摘要：目的 探讨呼吸衰竭使用呼吸机治疗和气道管理，使患者尽早撤机，减少并发症的发生率。 方法 患者入ICU监护期间，均采用法国“TAEMA ”呼吸机进行机械通气，设定机械通气模式为CMV-ACMU或SIMV，预设呼吸机参数潮气量400ml，呼吸频率（RR）10～15次/分，吸气/呼气比率（1：E）1:1.5～2，呼气末正压（PEEP）0～4cmH2O，吸入氧浓度45%～65%。机械通气期间，通过动脉血气分析（ABG），持续监测末梢血氧饱和度，呼吸机自动监测，密切观察各项呼吸参数和指标，调节潮气量、吸入氧浓度、PEEP、呼吸频率、延长呼气时间等方法及时调节呼吸机参数，采用医疗改进中心的建议，呼吸机集束干预策略包括：床头抬高30～45°、每日唤醒计划、消化道溃疡的预防、深静脉血栓的预防，掌握吸痰时机和方法，选择合适撤机的时机和方法，做好气管插管期间的气道护理和拔管后的护理。结果 本组机械通气时间为6h～8天，平均20.06±8.6 h。机械通气相关性肺炎(VAP)发生率为14.28%，国外文献报道VAP发生率为9%～70%[1]，本组死亡6例，死亡率14.28%，1例转上级医院治疗。结论 加强呼吸衰竭患者呼吸机治疗与护理，是恢复正常气体交换，使患者尽早脱离危险期，尽早脱离呼吸机，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率的重要、有效的方法。
   呼吸衰竭是指由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍,以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱和临床综合片。机械通气是急性呼吸衰竭患者重要、有效的治疗措施，主要生理学效应是改善通气功能，维持适当肺泡通气，改善气体交换和减少呼吸肌作用[2] 使用呼吸机治疗和护理，是患者恢复正常气体交换，使患者尽早脱离危险期，尽早脱离呼吸机，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。我科在2009年1月～2010年11月收治了28例呼吸衰竭患者使用呼吸机治疗和护理，现将护理体会报告如下：
资料与方法
1.1一般资料  我科在2009年1月～2010年11月收治了呼吸衰竭28例，其中男12例，女16例，肺心病合并呼吸衰竭5例，慢支急发合并呼吸衰竭3例，急性心肌梗塞合并呼吸衰竭3例，脑梗塞合并呼吸衰竭3例，脑出血合并呼吸衰竭3例，外伤性脑挫伤合并呼吸衰竭3例，心跳呼吸骤停3例，肺癌合并呼吸衰竭2例，颅咽管癌破裂脑室出血合并呼吸衰竭1例，农药中毒昏迷合并呼吸衰竭1例，药物过敏性休克合并呼吸衰竭1例，年龄11岁～92岁，平均46.2±11.03岁。其中发生肺部感染4例，死亡6例，放弃治疗6例。
1.2方法  患者入住ICU监护期间，均采用法国“TAEMA ”呼吸机进行机械通气。
1.2.1 预设呼吸机参数 根据患者呼吸衰竭的病情需选择机械通气模式为CMV-ACMU或SIMV，设定潮气量400ml，呼吸频率（RR）10～15次/分，吸气/呼气比率1:1.5～2，呼气末正压（PEEP）0～4cmH2O，吸入氧浓度45%～65%，设定报警界限，调节同步触发灵敏度。
1.2.2 机械通气的监测 在使用呼吸机进行机械通气过程中，除了正确使用呼吸机外，还必须加强各方面的监测：（1）动脉血气分析（ABG），每天监测一次。（2）持续监测末梢血氧饱和度（Spo2）。（3）呼吸机自动监测：监测呼吸机是否达到设定的参数，包括呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸入氧浓度、肺顺应性、气道压。（4）X线检查。（5）心电监护。（6）一般情况的监测：监测双肺呼吸音的情况、胸部起伏幅度、呼吸频率、甲床循环、有无口唇紫绀、烦躁或出汗等。
1.2.3 呼吸道管理 (1)正确有效的排痰。①当患者咳嗽、呼吸困难听诊闻及湿罗音、呼吸机显示气道压力升高、氧分压和血氧饱和度突然下降时才吸痰。②吸痰前后给予充分吸氧。研究表明，吸痰前后若不给患者高于原来的氧气浓度，气管内吸痰将引起低氧血症，导致组织缺氧，加重器官功能的损害，甚至危及生命。③采取正确的吸痰方法［3］：a轻：吸引易损伤呼吸道黏膜，所以要慎重地操作，动作轻柔，切忌粗暴，应在没有负压的情况下插入吸痰管，以防止无效的吸引肺内空气，并避免损伤黏膜。b提：边吸边提，切忌将吸痰管上下提插。c转：边吸边转，龙其遇到粘稠的痰时。d快：较长时间的吸引，会吸出肺内大量气体，吸痰时，吸痰管回提的前3～4cm，行程要慢些，随后较迅速地拔出吸引管。每次吸痰时间，一般以10～15秒为宜，反复吸引时，中间可给氧，使动脉血氧饱和度（SpO2）恢复正常,再进行下次吸引。e保持导管无菌：每吸一次换一根管子，严禁在口腔或鼻腔内吸引后立即又去气管内吸引。（2）呼吸道的湿化，对机械通气患者连接人工鼻保持有效湿化，防止分泌物瘀积引起气道堵塞，减少并发症的发生。（3）采用呼吸机集束化干预措施。（4）加强口腔护理，对机械通气患者每天给予2次口腔护理，口腔护理液一般病人选用0.9%氯化钠，对PH值低时选用2%碳酸根据氢钠。对较长时间机械通气患者，对口腔分泌物进行常规的细菌培养，根据培养结果，适于选择口腔局部用药。（5）拔除气管插管应给予面罩雾化吸氧或双鼻导管吸氧，评估有无声音嘶哑、或喉头水肿。本组有2例拔除气管插管后出现低氧血症，其中2例采用面罩雾化吸氧，鼓励患者咳嗽、咳痰、肺部物理治疗，使低氧血症得以改善和纠正，另1例无效后重新插管给予呼吸机辅助呼吸。
1.2.4 呼吸机的撤离 本组患者采用CMV-ACMU（18例）模式转为SIMV模式，再由SIMV过渡脱机，每30分钟减少SIMV次数1～2次，减少至4次后，吸净痰液拔除气管插管，PEEP大于4cmH2O时，应首先减少至PEEP少于2cmH2O，再减少SIMV次数。
结果 本组机械通气时间为6h～8天，平均20.06±8.6 h。机械通气相关性肺炎(VAP)发生率为14.28%，国外文献报道VAP发生率为9%～70%[1]，本组死亡6例，死亡率14.28%，1例转上级医院治疗。
讨论
3．1机械通气模式的选择及参数的调节 （1）动脉氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）是反映肺通气量和换气功能的两项敏感指标。一般情况下，成人PaO2：90～110mmHg，PaCO2维持在35～45mmHg，PH7.35～7.45，有肺动脉高压或脑损害的患者可以提高通气量使PaCO2维持在35～45mmHg，可通过调节潮气量、吸入氧浓度、PEEP、呼吸频率、延长呼气时间等[4]。（2）PEEP可使蒌陷的肺泡重新扩张，增加功能残气量和肺的顺应性，改善通气和氧合，减少肺  分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。本组有2例出现肺水肿，通过逐渐增加PEEP至4～5cmH2O后，PaO2明显提高，并能逐渐过渡，顺利脱机。（3）在调节呼吸机参数时，病情许可，每次调节1～2个参数，调节参数后，密切观察患者的病病情变化，并在20～30分钟后查血气分析，再根据血气分析结果作出判断或进一步调节参数。
3．2吸痰时机的选择  吸痰在人工气道的护理中有着非常重要的作用，吸痰过度能导致不必要的气道路黏膜的损伤，加重低氧血症和急性左心衰竭，吸痰不及时以可造成呼吸道不畅，通气降低，窒息，甚至心律失常。本组采取不是刻板的每2～6h吸痰一次，而是选择当患者患者咳嗽、呼吸困难听诊闻及湿罗音、呼吸机显示气道压力升高、氧分压和血氧饱和度突然下降时才吸痰。
3．3 撤机时机的选择 （1）撤离呼吸机的指征：①患者意识清楚，合作。②血流动力学在正常范围，不需要依赖大量正性肌力药。③自主呼吸平稳有力，双肺呼吸音对称，无异常呼吸音降低机械通气参数，减少SIMV参数后，分钟通气量无明显降低。④患者不需要镇静。⑤血气分析结果在正常范围，无电解质紊乱。⑥呼吸机参数条件下在正常范围，有文献报道机械通气时间延长，VAP的发生率越高[5]。。本组符合撤机重要条件的患者，均采早期撤机。（2）延长机械通气的适应症：肺动脉高压，肺功能不全或通气功能中、重度降低，循环功能不稳定，出现脑部或其他重要脏器并发症。本组有1例患者需行二次插管。
3．4 机械通气相关性肺炎(VAP)的预防
3．4．1 人工鼻的使用 人工鼻以称温湿交换器（HME）保证气道内获得有效适当的湿化，同时它对细菌还有一定的过滤作用[6] 吴乃君[7]研究表明HME使气道内温度基本保持在29～32℃，绝对湿度保持在29～32mg/L，达到美国呼吸护理协会加温、加湿的标准，能有效减少了气道阻塞的发生率，提高病人的舒适度，降低了VAP的发生率。本组病人均采用HME代替呼吸机的加温、加湿作用，VAP发生率为14.28%，国外文献报告VAP发生率为9%～70%[1]
3．4．2呼吸机集束干预策略的应用 研究显示，施行呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle）能平均减低VAP发生率45%[8]，根据医疗改进中心（Institute for Heahhcare Improvement）的建议，呼吸机集束干预策略主要包括4项措施：（1）体位护理，Collard[16]等认为，病人半卧位是预防VAP低成本、低风险的方法，美国疾病预防与控制中心（CDC）建议在没有医学禁忌的情况下，可将有误吸危险的患者（如进行机械通气和或保留国胃管）的床头抬高30～45°[9]。半卧位主为是一项效价比高、并发症少，且操作简单、值得推广的方法，半卧位已经被写入了循症指南[10]。（2）每日唤醒计划，在在实施每日唤醒计划上我们没有采取刻板的每日唤醒，而是选择血流动力学稳定，停用或不用镇静药，评估拔管指征。（3）消化道溃疡的预防，使用H2受体阻滞剂，早期实施胃肠营养，每日鼻饲前检测胃残余量。（4）深静脉血栓的预防，昏迷病人给予四肢肌肉群被动屈伸活动，指导清醒病人每日进行四肢功能运动。
参考文献：
[1]Bauer TT，Ferrer R，Angrill J,et al. Ventilator-associated pneumomia:in-cidence,rick factor and microbibiologt,Semin Respir Infect，2002，15(4):272～279
[2]王庸恶，寿松涛，李铁红，等[M]急救护理学，上海科学技术出版社.2001，09：133
[3]刘英玲，李志钢，刘红玲，等.气道护理的护理进展.中华护理杂志,2002，37(7):534
[4]郭加强，吴清远.心脏外科护理涫.人民卫生出版社，2003，02:103-591
[5]黄建芬，张丽萍，张丹如.小儿呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理对策，实用护理杂志，2002，18（12）37-38
[6]叶蝶莲，韩明月.人工鼻在人工气道患者中的应用与护理[J]，岭南急诊医学杂志，2006，11（2）：66-67
[7]吴乃君，李君歆，迟红利，等.人工鼻预防呼吸相关性肺炎效果的研究[J]，中华护理杂志，2008，43（8）：707
[8]Collard HR,SaintS,Matthay MA. Preventinon of Ventilator-associaed pneumomia:an evidence-based systematic review.Ann Znter Med,2003,138:494～501
[9]Chatte G,Sab JM,Dubois JM,et al.Prone position in mechaniclly venti-lated patients with severe acute respiratory failure.Am J.Respir Crit Care Med,1997,155:473～478
[10]李华兴，刘萍，刘文叶，姜淑娟，等机械通气相关性肺炎的防治进展.中外医疗，2007，16:12