摘要：目的：本文就LC术中对Calot三角解剖的认识和操作中预防对胆管的损伤体会总结。方法：本组行LC患者共807例，其中男性382例，女性425例，男女比例（1﹕1.11）。其中急性胆囊炎及Calot三角水肿积液142例。慢性胆囊炎573例。结果：我院自2008年9月至2009年9月共实施LC 607例。其中4例因Calot三角关系分辨不清而损伤胆总管，经及时中转手术行胆肠吻合后无死亡。讨论：术中对于胆囊三角区三管关系的辨别是避免胆管损伤的重要预防措施，结合我们开展LC的体会，具有良好的临床效果。
腹腔镜胆囊切除术（Laparoswpic  cholecyslectomy LC）以其损伤小、痛苦少、恢复快等优点，已普遍被应用于各临床单位并广为患者接受。但因胆囊疾患具有“危险的解剖、危险的疾病、危险的手术”[1]的特点，因此在对Calot三角解剖困难、镜下胆囊管与胆总管走行汇合关系分辨不清的处理上，多应用中转开腹。随着LC术者经验的积累和对Calot三角解剖知识的掌握，对避免术中对肝外胆管的损伤，提高腔镜下手术成功率起到了关键的作用。总结经验教训，本文就LC术中对Calot三角解剖的认识和操作中预防对胆管的损伤体会总结，讨论如下：
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组行LC患者共807例，其中男性382例，女性425例，男女比例（1﹕1.11）。其中急性胆囊炎及Calot三角水肿积液142例。慢性胆囊炎573例。胆囊息肉63例，萎缩性胆囊炎29例。急诊手术245例，择期手术562例。
1.2 手术方法
患者的体位为头高足低15°~20°，左倾15°。建立CO2气腹：①建立气腹前必须先检查气腹针，充气导管是否通畅，气腹机工作是否正常，CO2气瓶是否正常和充足。②先在脐下或上做10 mm小切口，插入气腹针，有突破感，证实气腹针进入腹腔，充人CO2气体。 ③手术时腹内气压保持在1.6～2.0 kPa(12～15 mmHg)。建立手术操作通道：脐孔处切口插入10mm套管针，插入经过预热的腹腔镜，观察腹内有无副损伤，并在直视下于右上腹建立另2~3条操作通道：右腋前线肋缘下2~4cm，插入5.0 mm锥鞘，置冲洗管或抓钳。右锁骨中线肋缘下2~4 cm插入5.0 mm锥鞘，插入牵拉钩。剑突下4~6 cm插入10 mm锥鞘，从镰状韧带右侧穿出，可插人电钩、剪刀、钛夹钳等。腹腔探查：镜身可旋转360°，了解整个腹腔情况：肝、胆、脾、胃、十二指肠的状况，是否有肿块、粘连、出血等。胆囊切除：提起胆囊颈部或壶腹部，充分显露肝门，确认胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的关系，解剖胆囊三角，钛夹胆囊管，胆囊动脉，离断、剥离切除胆囊，电凝止血，胆囊可从脐部或剑突下方操作通道取出。闭合切口：再次检查无出血及胆漏，确认无误后排出CO2气体，拔除鞘管，创可贴黏合伤口。
3.结果
其中急性胆囊炎术中转开腹18例，占病例比例13.6%。慢性胆囊炎术中转开腹14例，占3.4%。在中转开腹病例中4例因术中对胆总管损伤，及时发现并中转开腹行胆肠Roux-en-Y吻合术，占总比例0.5%，无一死亡。中转开腹病例数后恢复情况良好。
3.讨论：
    由于炎症刺激所引起的胆囊壁水肿积液，胆囊与周围组织或器官粘连，长期炎症所致胆囊壁纤维化，浆膜下间隙消失，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿等原因均可导致腔镜下对Calot三角解剖关系分辨不清。如盲目分离Calot三角，容易损伤胆总管，甚至将过度牵拉的胆总管误认为胆囊管加以离断，造成重大失误[2]。因此术中对于胆囊三角区三管关系的辨别是避免胆管损伤的重要预防措施，结合我们开展LC的体会，谈谈在手术过程中的操作要点：
3.1胆囊周围粘连的分离
对于存在粘连的病例，通常胆囊与大网膜、横结肠、十二指肠以及幽门窦等组织器官部分或全部粘连，分离粘连是首先操作的手术步骤。其目的是要逐渐显露出整个胆囊，尤其是Calot三角和肝门区。对于周围粘连严重且致密，或急性胆囊炎引起胆囊周围脓肿，B超影像提示“胆囊壁葱皮样改变”者，我们体会应立即中转开腹。对于粘连组织在胆囊与周围器官之间为膜性或纤维束性结构可利用电凝行钝、锐性分离，紧贴胆囊壁，将粘连附着点较厚韧的纤维束带电凝后切开，再将粘连组织从胆囊浆膜上“撕下”，这样既可避免过多或过长时间使用电凝灼伤器官或胆囊壁，又可扩大显露术野，只要贴近胆囊壁撕扯粘连组织，分离后的组织残面渗血往往不多且可自止[3]。分离粘连应从胆囊外侧缘开始，逐渐分离显露至胆囊壶腹部，当该处与十二指肠或横结肠严重粘连时，钝性分离有可能损伤肠管，此时需仔细寻找解剖间隙，紧贴胆囊逐段少量电凝粘连组织后“钩断”，直至将胆囊管腹底部（或有可能连同囊外三角区）充分显露出来。
3.2胆囊三角区的显露
3.3.1胆囊管的显露
将胆囊外侧至壶腹底部显露出来后，接下来再解剖Calot三角。由于Calot三角有分布堆积不均一的脂肪组织，会影响胆囊管及胆囊壁动脉的游离暴露，特别是当慢性胆囊炎Calot三角内肝外胆管与胆囊壶腹之间产生致密粘连时切勿盲目灼开Calot三角表面的浆膜，否则会损伤胆囊动脉或灼穿胆囊壁致胆囊内胆汁外漏，影响术野，甚至损伤肝总管导致严重后果[4]。因此，笔者体会可得Calot三角堆积的脂肪与胆囊壶腹交界处，作为解剖界线，将已显露出来的壶腹底部提起，自外侧沿界线向三角内侧少许逐段电凝钩切表面浆膜，由浅入深解剖出胆囊壶腹变细的部位。在此处应分辨清胆囊管下方注入的胆囊动脉和纤维束带，如遇到钩起的组织有明显的张力的细小管性组织，可予施夹后离断，进一步自下向上钝性剥离可显露出部分胆囊管。解剖胆囊管应于胆囊颈、胆囊管交界处开始，完全松解交界处脂肪或粘连组织游离出胆囊管，然后再向胆总管方向进一步分离胆囊管。解剖出0.5㎝～1.0㎝胆囊管后切勿第一时间内施夹处理，因为在某些病例中，由于胆囊管过短（0.2㎝～0.4㎝）或胆囊壶腹（或胆囊管）内结石嵌顿，同时由于过度牵拉胆囊后将胆总管游离出来并误认为是“胆囊管”，因而造成误切。本组4例误伤胆总管病例均系此种情形所致。因此，解剖出胆囊管后，将胆囊壶腹部外展牵拉，使Calot三角表面浆膜保持一定张力，斜向外上方电凝钩开少许浆膜（此时尽量远离肝门区）由浅至深钝性向壶腹方向分离开三角内疏松组织。当Calot三角内胆囊壶腹与肝外胆管致密粘连时，更不能任意使用电凝电切所谓粘连束带。如确无游离间隙或确定为Mirizzi综合症者，应及时中转开腹。笔者认为Calot三角表面浆膜不宜过多电灼切开，打开突破口（通常约为0.2㎝  ～ 0.3㎝左右）后即可将其上方浆膜钝性撕开，单纯撕开浆膜不会引起过多出血，切勿大块撕扯周围组织，否则易损伤胆囊动脉造成大量出血。将Calot三角内组织牵开向内侧钝性分离可显露出部分肝总管，此时在镜下可完全显露出“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹)的解剖结构③，进一步向胆总管方向解剖胆囊管，辨清肝总管与胆囊管之间的夹角关系后，方可施夹处理胆囊管。
3.3.2胆囊动脉的处理
通常情况下先处理胆囊管，将已钳闭切断的胆囊壶腹侧胆囊管断端向外侧及头端牵引，对脂肪组织稍作钝性分离，用电钩轻轻推钩开脂肪组织，胆囊动脉起于正常的肝右动脉，经胆囊三角在胆囊颈与胆囊管交界上方到达胆囊。因胆囊动脉距胆囊管较近，特别强调分离二者之间的组织时应采用钝性分离，切忌大块电凝钩切。分离出的胆囊动脉不宜“骨骼化”，确定胆囊动脉后稍作分离即可施夹，以免因血管细、组织少而钳夹不牢[5]。在Calot三角内未发现胆囊动脉主干及其大分支时，分离过程中发现管型组织，不管其大小，稍作分离后，一律施夹离断，以避免术后出血或遗漏三角内迷走胆管致胆漏。
4.体会
3.1处理胆囊周围粘连时应从胆囊外侧缘逐渐向下向内分离，首先显露胆囊壶腹部，自壶腹底部再向前、向内、向上显露胆囊三角。在此过程中应“多凝少切”，“先凝后撕”，但不能粗暴操作。
3.2显露出胆囊管后，不能过分自信而施夹离断，须进一步以钝性分离法尽可能显露肝总管或其侧壁，尽量在镜下体现出“三管一壶腹”的解剖结构后再处理胆囊管。此法在笔者的工作实践中体会尤深，是尽量避免LC下误伤肝外胆管的重要方法。如若肝总管表面脂肪堆积过厚或浆膜水肿，或与周围组织形成疤痕性粘连而显露不清，则尽可能掏空三角内近肝缘的疏松组织，在其中确认无较粗的管状组织后，尽量靠近胆囊壶腹施夹离断胆囊管，此方法也有效安全。
3.3显露胆囊动脉时宜钝性分离，不能大块电凝钩切胆囊管后方组织，须仔细辨认细小管性结构后施夹离断。Calot三角内出血切忌盲目钳夹，施夹或电凝止血，这是造成肝外胆管损伤的常见原因之一⑤。
3.4如术中遇到以下情况须及时中转开腹：1.LC术中因胆囊壶腹与胆囊三角之间无游离间隙或确认为Mirizzi综合症的；3. Calot三角内出血较多、较快，镜下无法辨认出血来源的3.离断所谓“胆囊管”后头段夹断面有清亮胆汁持续流出或离体胆囊标本胆囊管切缘见“二开口”的以上均提示肝外胆管已受损，应决定立即开腹以补救LC手术失误。
参考文献
[1] 徐小宏, 龚卢陵, 胡永军, 詹银初, 朱一平. 巨大胆囊结石的腹腔镜胆囊切除术43例[J]. 临床医学, 2007,(06)387-389.
[2] 王波. 胆囊结石合并急性胰腺炎的腹腔镜胆囊切除术38例临床分析[J]. 四川医学, 2007,(05) :687-689.
[3] 刘京平,邓海,李光. 腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤、止血、胆漏的预防[A]. 中国水利电力医学科学技术学会临床医学专业委员会外科专业、护理专业2007年会论文汇编[C], 2007 :349-355.
[4] 夏国华,陈强谱,欧琨. 腹腔镜胆囊切除术518例的并发症防治分析[J]. 滨州医学院学报, 2005,(05) : 435-437.
[5] 许大彬,刘荣. 胆道手术术后腹部切口预防感染的临床研究[J]. 安徽医药, 2008,(02) .:649-650.