[摘要]目的：观察曲马多复合芬太尼静脉镇痛在开胸术后镇痛及对肺功能的影响。方法：60例择期行肺叶切除术病人(ASAI～II)随机分为2组，观察组（n=30）：1%曲马多+1.5μg/ml芬太尼，对照组(n=30)：0.125%布比卡因+芬太尼2μg/kg ；采用10cm视觉模拟评分尺评估术后1d、2d静息和咳嗽疼痛评分，测量术前和术后1d、2d肺功能(用力肺活量FVC、1s用力呼出量FEV1、呼气峰流速PEF)和血气，记录副作用、肺部并发症和术后住院日。结果：①镇痛效果术后1d、2d硬外组静息和咳嗽VAS评分低于静脉组，但无统计学意义(P>0.05)；②呼吸功能在术后1d、2d 2组肺功能FVC、FEV1、PEF)、动脉血气、呼吸频率无显著差异（P>0.05）；③副作用无显著差异;④均无肺部合并症发生,术住院日无显著差异。结论：曲马多复合芬太尼静脉镇痛应用于开胸手术镇痛效果可行，操作简单，为该类手术镇痛提供了又一种选择。
[关键词]曲马多；  镇  痛；  肺功能；  开胸术

　　Effects of Pain and Their Effect on Pulmonary Function of Tramadol with Fentanyl on Patient-controlled Analgesia for Postthoracotomy

　　Abstract： Objective： To observe the effects of pain and their effect on pulmonary function of tramadol with fentanyl on patient-controlled analgesia for postthoracotomy. Method： Sixty patients, ASA grade I～II, undergoing elective pneumonecotomy  were  randomly divided into two groups: group I(n=30), received patient-controlled analgesia(PCA)with intravenous of tramadol with fentanyl; and group II (n=30)received continuous thoracic epidural bupivacaine with fentanyl. Analgesia was tested using a visual analog pain  scale(VAS)(0~10cm). Pulmonary function  were measured on 1st and 2nd day postoperatively, The incidence of side-effects, pulmonary complications and the length of hospital stay were also recorded.  Results: The pain scores were lower in group II, but compared to group I, there was no significant difference (P>0.05); Pulmonary function  and the length of hospital stay was similar in both groups. Conclusion: Tramadol with fentanyl on patient-controlled analgesia is a safe and effective method for postthoracotomy.

　　Key words：  Tramadol;  Analgesia;  Pulmonary function;  Thoracotomy

　　本文观察曲马多静脉镇痛对开胸患者的效果及对肺功能影响,并与硬膜外镇痛比较。
　　1  资料与方法
　　1.1  为避免肺病手术本身对呼吸功能的影响,本组均选择ASAI～II，单一肺叶切除手术患者。60例随机分为2组,每组30例。观察组：静脉镇痛：男19例，女11例，年龄15～67岁，平均（40.08±26.89）岁,体重（46.2±16.3)kg；手术种类为左肺肺叶切除16例，右肺叶切除14例。对照组为硬膜外镇痛,男性21例,女性9例；年龄17～67岁，平均（40.74±21.34）岁，体重（45.3±15.6）kg；手术种类为左肺肺叶切除17例，右肺叶切除13例。两组麻醉方法、术中用药、手术时间基本一样，具有可比性，术中及术后均留置尿管。

　　1.2  镇痛方法：观察组：1%曲马多+1.5μg/ml芬太尼；对照组：0.125%布比卡因+芬太尼2μg/kg［1］；为防止术后恶心呕吐的发生,镇痛泵中均加2.5mg氟哌利多。均在手术结束前１h给首剂之后接镇痛泵，术后镇痛持续约48h。

　　1.3  观察内容：①镇痛效果:使用0～10cm视觉模拟疼痛评分尺,分别记录术后24、48h静息和咳嗽疼痛评分。术前1d教会患者评分尺使用。②肺功能:测试术前及术后1d、2d坐位时FVC、FEV1、PEF,取三次测量值的最大值并记录并将术后值换算为术前值的百分比。术前一日教会患者肺功能仪的使用，测定术前及术后1d、2d动脉血气,抽取动脉血标本前停止吸氧30min。记录患者术前及术后1d、2d坐位呼吸频率。③副作用:包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制(呼吸频率<1次/分或PaCO2>50mmHg)、低血压(收缩压<90mmHg或降低超过术前值20%以上)、运动阻滞(改良Bromage)、镇静程度。④肺部合并症(肺部感染、肺不张)、手术后住院天数。

　　1．4  统计学分析：应用SPSS10.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s ），组内采用配对t检验，组间比较用团体t检验，以P＜0.05为显著性差异。

　　2  结果
　　2.1  镇痛效果：(见表1)术后1d、2d对照组静息和咳嗽VAS评分低于观察组，但无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3  呼吸功能：(见表2)术后1d、2d两组肺功能FVC、FEV1、PEF)、动脉血气、 呼吸频率无显著差异（P>0.05）。

　　2.4  副作用组间比较无差异。两组均未发生肺部感染和肺不张。两组术后住院日分别为21.5±5.3d和21.2±6.4d,无显著差异(P>0.05)。

　　表1  镇痛效果（略）
  
　　3  讨论
　　研究表明，肺叶切除术后VC和MVV分别下降23.1%和16.8%［2］ ，开胸术后1d 病人用力肺活量仅为术前的27.1%［1］；周明娟［3］观察肺切除手术前后肺功能的变化,结果肺功能受损程度与手术切除范围有关外，还与手术切口大小、术后疼痛相关。由于切口疼痛严重限制了胸腹壁和膈肌运动患者惧怕深呼吸和咳嗽处于保护性肌紧张,呼吸动作明显减少状态,肺膨胀受到严重限制造成限制性通气功能障碍。开胸术后硬膜外镇痛的效果肯定，且认为硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛［4］。在本研究中，结果显示硬膜外镇痛VAS评分稍低于静脉组，但无统计学意义；在对肺功能的影响方面，两组开胸术后1d病人用力肺活量结果均高于27.1%，分别为（52.5±8.5）%、（53.2±10.0）%，说明两组对肺功能均由改善作用。
　　
　　本观察组结果不同于以往文献报道的，静脉与硬膜外镇痛效果有显著差异，可能与所用的药物有关，文献中静脉镇痛所用药物是单一的吗啡［4，5］，吗啡与芬太尼同属阿片类镇痛药，为μ受体的激动药,与吗啡比较，芬太尼镇痛效力约为吗啡的100～180倍，且对呼吸中枢、平滑肌抑制程度轻，不抑制心肌收缩力，不引起组织胺释放等［6］。曲马多是非阿片类镇痛药，通过激动阿片u受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路来达到镇痛效能；镇痛效果确切、不良反应小、治疗剂量无呼吸抑制等优点。曲马多与芬太尼联合用药不仅增强镇痛效果，还可以减少芬太尼和曲马多的用量，随着药量下降，副作用减少。此外加入氟哌利多有效地减轻了曲马多的胃肠道不良反应。国内学者陈珏［7］应用曲马多与芬太尼联合用于小儿骨科术后镇痛效果也印证了联合用药的优势。

　　表2  呼吸功能（略）
   
　　表3  两组患者的副作用(略)
  
　　综合上述，应用曲马多复合芬太尼在镇痛术静脉镇痛应用于开胸手术镇痛可行，操作简单，为一些不愿接受硬膜外穿刺或穿刺失败的患者，以及术后需要上胸带的患者提供方便，由于硬外镇痛不便观察穿刺点及拔除镇痛导管，是一种新的有效的选择。

[参考文献]
[1]李双凌，王东信，吴新民．开胸术后罗哌卡因-芬太尼硬膜外的镇痛效应及对肺功能的影响［Ｊ］．中华麻醉学杂志，2002，22（8）：505-506．
[2]周明娟，郑劲平．肺功能与胸腹外科手术［Ｊ］．国外医学呼吸系统分册，2003，23（3）：113-116．
[3]周明娟，郑劲平．肺切除手术前后肺功能的变化［Ｊ］．广东医学，2004，25（4）：407-409．
[4]Wheatly R,Schug S,Watson D.Safety and efficacy of post operative epidural analgesia［Ｊ］.Br  Anaesth, 2001，87（1）:47-61.
[5]黄勇，贾乃光，樊碧发，等．术后罗哌卡因芬太尼硬膜外镇痛和对肺功能的影响［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，2005,11(1)：29-32．
[6]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.68．
[7]陈珏，施晓华，胡晓影．曲马多与芬太尼联合用于小儿骨科术后镇痛的观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，2005，21（6）：416．