胃十二指肠急性穿孔(perforated gastro-duodenum, PGD)是临床常见急腹症之一，多数需要手术治疗，但在手术方法的选择上至今有争议。本文就经非手术治疗确认后的PGD病因根除手术治疗进行以下探讨。
1、早期病因根除手术治疗的意义及适应证
非手术措施是治疗PGDU 的有效方法之一。随着非手术治疗PGDU的逐渐增多, PGD原发病因在非手术治疗后的早期确诊也受到重视,这些急诊时无法实施特殊检查确定PGD病因的患者,经非手术方式治愈穿孔后,早期行胃镜检查,发现虽然PGD 穿孔病因中GDU 占大多数,但也存在病因的多样性及GDU多种并发症并存。非手术治愈穿孔后,对于单纯GDU 者,通过继续合理的药物治疗一般可获得满意疗效,常无需手术治疗,因此其手术治疗指征应严格掌握。但GDU同时合并疤痕性幽门梗阻、慢性肠瘘等并发症者,经过禁食、胃肠减压等非手术治疗,虽然其临床表现可暂时缓解,但并发症的病理改变并未消除,一旦停止治疗,极有可能在短期内再次导致PGD,所以非手术治疗后一旦确诊,应尽早手术。另外,在非手术治愈的PGD患者中,可能存在胃癌患者,临床应高度重视。穿孔的胃癌病人,仍有手术切除甚至根治性切除的可能,不能轻言放弃。从本组病例来看,非手术治疗成功的胃癌穿孔者,其解剖生理状况较其穿孔急诊时更有利于开展根治性手术。胃癌穿孔虽然是非手术治疗后确诊,但仍然获得根治性切除或肿瘤姑息切除,故对于这类患者仍应积极治疗。憩室的药物疗效较差,憩室穿孔者其再穿孔的机率较高,对此应以早期手术治疗为妥。由此,作者认为, 在非手术治疗后确诊的PGD病因中, 有下述病因之一者, 应列为早期病因根除手术的适应证: ①胃癌; ②GDU 同时并发疤痕性幽门梗阻、慢性肠瘘( PGD后的急性肠瘘除外)等; ③十二指肠憩室等非溃疡性良性疾病。“顽固性溃疡”因与治疗的合理性、治疗落实情况、疗程以及维持治疗情况等多因素相关,不应列为早期手术适应证。PGDU合并大出血者少见,发生时一般不采用非手术治疗。
2、早期病因根除手术治疗的时机
PGD非手术治疗患者的穿孔病因多在穿孔痊愈后方得以确诊。在这些原发病中,需要早期选择手术治疗的并不多见,但存在手术指征并需要尽早手术时,选择其手术时机则较为困难,一般认为要等待较长时间(通常情况下需要3个月左右) ,以使腹腔脏器、组织炎症水肿消失,解剖状态恢复正常以利于手术治疗。但对于需要早期手术治疗的患者来说,手术治疗穿孔病因的迫切性与其常规的手术时机相矛盾,如何选择合适时机,成为此时治疗成败的关键。有一例手术患者在PDU非手术治疗使穿孔痊愈后,拒绝药物治疗,并强烈要求在住院期间尽早手术,于急诊入院后12 d实施了早期手术,发现非手术治疗使PGD 临床表现缓解后的早期,除了原穿孔处附近尚有轻微炎症及粘连外,其它部位几无粘连、水肿等炎症反应。在之后陆续开展的此类手术研究中,情况均类似,同样发现PGD非手术治愈4 d (多数患者在入院后7～10 d)后,腹腔脏器的炎症反应就已局限并很轻微,较通常PGD急诊手术中所见的穿孔及周围显著的腹腔炎症改变有明显不同,而且随着施行手术的时间距穿孔闭合时间(或入院时间)的延长,前述腹腔炎症反应也逐渐消失。2周左右手术时,除了原穿孔处局限区域外,腹腔已基本恢复其正常解剖状态,这与大多数PGD非手术患者治疗后恢复较快的临床特点相吻合,说明大多数PGD 的症状主要由化学性刺激所致,穿孔一旦闭合, 其继发的炎症反应可以快速消失, 而多数患者可能未发生真正意义上的感染或感染较轻, 尤其是临床上恢复较短的患者更是如此, 这种现象对确诊后需要早期手术的患者非常有利。由此, 笔者认为, PGD非手术治疗并达到穿孔闭合指标或PGD治愈标准1周后(多数患者在急诊入院治疗10 d以后) ,选择有早期手术治疗指征的PGD病因,对其施行根治性手术治疗较为安全、可行。
结论
对于经非手术治疗后确诊的PGD病因,选择治疗时机有时是治疗成败的关键。需要尽早对PGD病因行根除手术治疗者,在PGD治愈的1周后,早期实施手术治疗是安全、可行的。但选择早期手术时机必须与其临床表现、相应临床指标及非手术治疗效果相结合。而更多的病例资料积累有助于验证本文的观点。

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