肝硬化常合并有门脉高压症，伴有肝功能损害和其他系统疾病。此类患者麻醉风险大，其病理生理改变，在麻醉时不仅使药代学、药效学发生改变，而且易使肝脏血流灌注不足，导致严重并发症。现总结我院83例择期行肝硬化门脉高压症患者的麻醉，分析如下。
1.      临床资料
1.1一般资料    2003年1月～2009年12月，在我院择期行肝硬化门脉高压症手术83例，其中男56例，女27例，年龄17～68岁，体重47～82Kg，病因：乙肝型肝硬化68例，血吸虫型肝硬化6例，酒精型肝硬化9例。Child-Pugh A级61例，B级24例，C级10例。ASAⅡ级61例，Ⅲ级22例。
1.2麻醉方法    择期手术术前禁食8小时，入室后常规监测无创收缩压、舒张压、平均动脉压、心电图、血氧饱和度、脉搏，预计出血较多、时间较长、病情复杂的病例行深静脉置管、动脉持续测压。所有病例均用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：咪唑安定0.05～0.08mg/Kg、芬太尼4цg/Kg、丙泊酚1.5～2mg/Kg、司可林1.5mg/Kg；麻醉维持：丙泊酚3~5mg/Kg/小时，持续泵注、异氟醚1～1.5%吸入行静吸复合全麻，术中按需间断推注芬太尼0.1mg、维库溴铵0.03mg/Kg；术中观察血压、心率、尿量、气道压，根据术中出血、术前贫血、低蛋白情况输入乳酸林格氏液、万汶、血浆、白蛋白、晶体红细胞，保证尿量≥0.5ml/Kg。关腹时停用异氟醚，缝皮结束后停用丙泊酚。
2.结果
所有麻醉均平稳，有2例术后苏醒延迟，1例术中出血较多保留气管导管，其余82例均予手术结束后30min内拔管。术后12例出现肝功能失常，总蛋白56.5±6.33g/L，LDH592±204IU/L，术后出现腹水2例、肾功能不全1例、肺部感染2例，死亡2例，死因为肝衰竭、肝昏迷1例，肝衰竭、呼吸衰竭1例。
3.讨论
    3.1术前评估    肝硬化病理特征为肝实质纤维化和结节状再生，最常见病因是慢性肝炎。肝功能减退和门脉高压是肝硬化发展的两大后果，临床上表现为多系统、多器官受损所产生的症状和体征，如乏力、厌食、黄疸、腹水、脾亢、内分泌紊乱、食管胃底静脉曲张等，几乎影响机体所有器官【1】，因此麻醉评估既要重视Child-Pugh评分，也要考虑全身情况。Ziser【2】等发现男性、Child-Pugh评分C级、腹水、氮质血症、围术期感染、ASA评分高、原因不明的肝硬化及呼吸系统手术均是死亡率升高的独立危险因素。娄强【3】等报道，血浆白蛋白＜25g/L，并发症发生率提高4倍，死亡率增加6倍。因此术前应尽量纠正低蛋白血症、控制感染、减少腹水、纠正水电解质紊乱。
3.2  全麻药物    肝硬化和门脉高压可因肾脏的钠潴留，导致病人出现浮肿、腹水和全身含水量增多，但动脉扩张的和血管内容量不足导致有效血容量下降【4】，因此，术中给药时因谨慎，防止循环剧烈改变导致肝功能损害。低蛋白血症可使与血浆蛋白结合的药物活性增加，药效增强，如咪唑安定。肝硬化时细胞色素P450和肝脏灌注都减少，导致药物清除下降【5】。琥珀胆碱经假性胆碱酯酶分解，肝硬化时活性降低，但诱导剂量是安全的。非去极化肌松药维库溴铵静脉注射后主要分布于细胞外液，消肿时可导致分布容积增加，延长起效时间，经肝脏代谢为3-羟基洐生物，保留部分活性，因代谢功能下降，使作用时间延长，因此，应加大首次剂量，而降低追加剂量和延长用药间隔【6】。异氟烷在体内生物转化极少，几乎全部以原型排出，仅0.17%受肝微料体酶催化，几乎无肝毒性，可安全用于肝硬化病人的麻醉。芬太尼在肝脏经脱羟作用和羟化作用代谢，但肝硬化不改变全麻期间芬太尼的分解【7】，不过肝硬化可引起肝血流减少，从而使血浆芬太尼浓度下降缓慢。本组病人2例苏醒延迟估计与芬太尼用量较大有关，经钠洛酮拮抗后均好转。
3.3 麻醉管理    肝硬化病理特点有：肝细胞坏死，瘢痕形成和收缩，压迫血窦和门静脉小支，使中心静脉变形，影响正常和新生肝细胞的血供。谢树民等【8】报道肝硬化病人若血压下降至8～9KPa（60～70mmHg）以下，肝血流量减少26%，因此术中应力争循环稳定，及时补充液体和血制品，纠正贫血，保证足够的循环血容量。术中还应注意维护好肺功能和肾功能，及时发现和纠正水电解质紊乱，预防低体温。
参考文献
1.    Chung RT,Jaffe DL,Friedman LS.Complications of chronic liver disease.Crit Care Clin ,1995,11(2):431-463.
2.    Ziser A,Plevak DJ,Wiesner RH,et al.Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery.Anesthesiology,1999,90:42-53.
3.    娄强.危重患者低蛋白血症的研究进展.国外医学?麻醉学与复苏分册，2001，22（6）：359-361.
4.    Heneghan MA,Harrison PM:Pathogenesis of ascites in cirrhosis and portal hypertension.Med Sci Monit,2000,6(4):807-816.
5.    Estabrook R:An introduction to the cytochrome P450s.Mol Aspets Med,1999,20(1-2):5-12,13-137.
6.    赵建英，林财珠，高友光，等.丙泊酚与芬太尼静脉全麻下老年人持续输注国产维库溴铵及阿曲库铵肌松作用的比较.临床麻醉学杂志,2008,24,(3):223-224.
7.    Chauvin M,Lebrault C,Levron JC,et al.Pharmacokinetics of alfentanil in chronic renal failure.Anesth Analg,1987,66:53-56.
8.    谢树民，杨毅军，韩朝阳，等.断流加分流联合手术对门静脉高压性胃病的影响.中国现代医学杂志，2002，12（20）：82-83.