【关键词】 注意力缺损多动障碍；临床症状；诊断 关于儿童注意问题的研究已有近150年的漫长历史，积累了较为丰富的研究资料，绝大多数研究关注的是目前所称的注意力缺损多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)儿童。ADHD是个体内部的大脑功能发展落后(通常被认为是前额叶功能低下)导致的，主要由尚未知晓的生物学因素导致，以注意力不集中、多动、冲动唤醒不足、角色管理失调为特征的一组症候群。由于诊断标准的严格程度不同，对儿童ADHD出现率的报道高低不一，但一般大约在3%～10％之间，也有报告在3%～5％之间（APA，1994）。如按此百分率计算，在我国1.4亿的小学儿童中，患有ADHD的儿童将在420万到1 400万之间。在所有针对ADHD儿童的研究中，对ADHD的诊断一直是研究注意问题的一个重点和难点。它既是一个重要的研究问题，也是在注意问题研究中的一个重要的工具，只有诊断筛查出ADHD儿童才能对其进行进一步矫正与治疗。 1 注意力缺损多动障碍儿童的临床表现 ADHD儿童的临床表现主要是从他们的心理行为表现来考察的。Barkley、Taylor等人对ADHD儿童的心理行为表现进行了较为细致的研究［１～3］。他们认为ADHD儿童通常有如下行为特征：⑴注意力缺损：难以根据人为的要求自觉地把注意力集中在学习方面。主要表现为根据任务要求的主动注意力差，而被动注意亢进，易被弱小刺激吸引。⑵多动：不分场合、不分时间地多动，动作与环境极不协调，不是环境所要求的。⑶冲动：行为无计划，不能看到行为的结果，对过去的行为也不能总结，不能吸取教训。⑷角色管理失调：违纪，不能按顺序等待，不能按规则管理行为，对刺激反应过激，常攻击同学。⑸唤醒不足：需长时间保持注意时，就表现出懒散、拖拉，对目标明确的活动冷漠。ADHD是一组症候群，并不是每一种行为特征在每一个案例中都必须出现。如多数年龄较大的ADHD儿童学习时并不表现出多动，仅表现出烦躁不安。但ADHD儿童表现出的症状必须具有幼发性（通常在2岁～3岁就开始有表现）、持续性和跨场合的一致性。 董奇认为ADHD的症状包括核心症状与派生症状两类［４］。核心症状指此障碍最本质、最基本的特征，而派生症状则指与核心症状经常一起出现的其它一些突出特征。 核心症状包括注意力障碍、活动过多与冲动三方面。注意力障碍的症状主要表现为随意注意功能极差，不随意注意功能却相对亢进。在日常生活学习活动中，这些儿童突出表现为不能集中注意力、做事不专心、思想常开小差、容易分心等特点。活动过多的症状主要表现为行为过于活跃、易于唤起。在日常生活学习活动中，则主要表现为不分场合，特别好动。这些儿童多较健谈，达到情绪极端的速度与强度也比同龄儿童快。他们往往难以按照希望和要求调节自己的行为，动作虽多，却很不协调。冲动性的症状主要表现为行动前缺乏思考，难以在做出某一行动前思考其行为的后果，同样也不对自己过去的行为进行反思。虽然他们可以很明确地意识到一些规则、要求及其道理，但在任何实际活动中却不能控制自己的行动［５］。 派生症状首先表现为学业低下或学习困难。不少ADHD儿童存在阅读、数学或写作方面的困难。患儿的学业成绩通常低于按其智力水平应当获得的水平。研究者普遍认为，注意不良的儿童注意集中时间短，多动，同时存在知觉－活动障碍的特点是导致其学习困难的主要原因。另一方面的派生症状是攻击性或品行问题。主要表现为藐视成人与权威、倔强或不服从要求、破坏行为、对他人进行口头与身体攻击等行为特征。部分患儿存在情感不成熟的问题，如情绪表达夸张、易激惹、对挫折或压力环境过度反应等，其情绪变化速度快、变化无常。除此之外，某些患儿还存在社会技能缺乏的问题，具有自我中心化、苛求、爱打断别人、难以察觉他人感受、不能欣赏别人、难以与他人协作等特点。同时，部分患儿也有情感不成熟的问题，如患儿情绪变化速度快，变化无常，其情绪表达夸张、易受挫、易激惹、对压力环境有过度反应。一些患儿还存在视－动障碍、空间位置知觉障碍、左右辨别不能、听觉综合困难、视－听障碍等感知觉障碍［６，７］。一些研究者还指出，注意不良儿童也表现出延迟满足困难、唤醒不足与角色管理失控等特征。 2 注意力缺损多动障碍儿童的诊断 ADHD的鉴别诊断方法可从医学评定和非医学评定两方面进行。医学评定主要包括了解儿童的发育史、疾病史等和进行一些必要的筛查；非医学评价主要指各种心理与行为的测量。 2.1 注意力缺损多动障碍的医学评定 在医学界，为了获得统一而明确的诊断结果，通常要有一个明确的诊断标准。1987年美国精神病学会发表的《精神障碍和统计手册第三版》(DSM-III)提出在列出的14条标准中：(1)手或脚不停地动作，或在座位上扭动不安分；(2)既使必须坐定，也很难坐在座位上；(3)易受外界因素影响分散注意力；(4)在集体活动或游戏时，不能耐心地等待；(5)别人问话尚未结束，便立即抢着回答；(6)非故意性地不能按别人指示行事；(7)做功课或玩耍时不能持久地集中注意力；(8)一件事尚未做完，又做其它事情；(9)不能安静地玩耍；(10)说话太多；(11)常常打断别人的活动或干扰他人；(12)别人与之交谈难以听进去；(13)自己的学习必需品常丢三落四；(14)非主观性寻求刺激，常不顾后果地贸然参加危险活动。在以上14条中，如果7岁以前的儿童与多数同龄儿童相比，有其中8条行为频繁且持续6个月以上，即可初步诊断为ADHD患儿。1991年美国《精神障碍的诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)在DSM-III的基础上又提出了一个ADHD的诊断标准，从两个方面即注意力缺损和多动分别来规定此障碍。注意力缺损：⑴无法注意到小细节或粗心大意，而致使功课、工作或生活活动出错；⑵工作或活动中无法持续注意力；⑶对别人的话似乎没在听；⑷无法完成师长交办的事务；⑸缺乏组织能力；⑹不喜欢或拒绝需持续使用脑力的活动；⑺落东落西；⑻易被外界刺激所吸引；⑼常忘记常规活动。多动冲动：⑴在座位上经常手脚动个不停；⑵在被要求坐好的场合或上课时经常离开座位；⑶不合时宜地乱跑、乱攀；⑷在游戏活动中经常难以安静地参加或投入；⑸当所提问问题还没说完时就开始抢先回答；⑹在集体活动或游戏中难以按顺序等待。规定在注意力的9条标准中至少要表现出6个症状可被认为是注意力障碍；在多动-冲动的6条标准中至少要表现出4个症状，可以被认为是多动冲动型障碍。此外，此手册还规定ADHD必须具有至少跨越两种以上场合的一致性；在7岁前发生；造成社交、学习、就业的障碍；需排除有广泛性发展障碍、精神分裂症或其他精神异常及情绪障碍。新版的诊断标准突出了学习表现，把作业拖拉和粗心等都当作了衡量标准，更注意教育的实际情况。 &nb |