作者：吴彬荣
腰椎椎小关节骨关节炎是一种常见的腰椎退行性疾病，其基本病理特点为关节突关节软骨损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。腰椎椎小关节骨关节炎是临床上引起下腰痛的主要原因之一，但常被外科医师忽略。为什么退变性腰椎管狭窄症或椎间盘突出症患者手术治疗后神经根性疼痛消失，但却常常发生腰部明显的局部疼痛，这种疼痛是否与非手术节段仍然存在椎小关节骨关节炎有关。本文阐述对腰椎椎小关节骨关节炎的一些基本认识，目的在于引起临床医师的高度重视。?
1 腰椎椎小关节骨关节炎基本问题?
腰椎关节突关节可以单独存在，但更多地与腰椎退变性疾病如椎间盘突出、椎管狭窄症及腰椎退变性侧凸等合并存在。随着人口老龄化，腰椎椎小关节骨关节炎发病率逐渐上升，对腰椎椎小关节骨关节炎的研究也日益增多。?
腰椎椎小关节骨关节炎的发病率和受累关节分布，不同的研究结果有明显差别。腰椎椎小关节骨关节炎的发病率为15％～85％。在正常人群中腰椎椎小关节骨关节炎发病率较颈段和胸段高［１，２］。在腰椎中以L4，5关节突关节最为严重，一侧关节面骨关节炎重于对侧，但上、下关节面的骨关节炎发病率无差异。年龄小于30岁者关节结构基本正常，30～45岁组发病率约为30％，45～50岁组为65％。L4，5和L5S1发病率最高为55％，在L1，2和1，2和L5S1节段，右侧发病率 比左侧高10％。X线普查发现至少存在一侧关节突关节骨关节炎者占健康成年人的30％以上。?
腰椎椎小关节骨关节炎通常与退变性椎管狭窄、退变性侧凸等并存，关节突关节的退变是腰椎退变的重要部分。腰椎椎小关节骨关节炎的发病学有一定规律，发病率随年龄增长而增加，最常累及L4，5和L５S１，此外还有地区和人种差异，可能与职业、生活方式及遗传等因素有关。?
2 腰椎椎小关节骨关节炎的病因与发病机制?
腰椎椎小关节骨关节炎与四肢关节骨关节炎相同，可分为原发性和继发性两类。与腰椎继发性骨关节炎有关的病因包括先天性畸形、特发性侧凸、感染和创伤等。原发性腰椎椎小关节骨关节炎的确切病因及发病机制尚未完全明了，可能与解剖、年龄和椎间盘退变等因素有关。?
2.1 解剖结构与创伤因素?
腰椎关节突关节属滑膜关节，具有完整的滑膜和关节囊。上关节突斜向后外方，关节面凹向后内侧；下关节突面凸隆，伸向前外方与上关节突关节面相对应并构成关节突关节。在腰椎不同节段关节突关节位置和形态不完全一致，L??1，2?关节突关节间隙处于矢状面，上关节突形成前后环状结构包绕大部分下关节突，有相当的稳定性。腰椎关节突关节自上而下逐渐形成冠状位。两侧关节突关节位置、大小和形态，并非完全对称，关节突关节间隙与矢状轴交角自上而下逐渐增大。
关节突关节的形态异常与退变性腰椎疾患关系密切??［3］?。关节突关节的外形、大小和方向等异常是腰椎椎小关节骨关节炎的重要原因之一，尤其是L??4，5?。和L?5S?1节段。腰骶关节骨关节炎者，两侧关节突关节不对称，其中关节突关节面呈矢状方向一侧骨关节炎多见且程度较重。当关节突关节不对称的腰椎运动节段承受扭转时，其轴向旋转总是更倾向于关节面呈矢状方向的一侧，从而推测该侧关节面受力较大，以至先于另一侧发生退行性变，最终导致腰椎的节段性不稳。?
X线和MRI观察显示，在L??3，4?、L??4，5?、L??5?S?1三个节段中，腰椎 骨关节炎的发病率无性别差异，关节面的方向也无性别差异。但关节突关节骨关节炎与关节突关节面矢状位方向性之间存在明显的相关性??［４］?。关节突关节前内侧1／3是应力相对集中的部位，主要承受压应力，后侧2／3承受剪切应力。在不同的应力环境下，关节突关节的形态改变也不同。因此，由于关节突关节骨关节炎引起的关节突关节各部位应力改变，最终可导致关节变形并加重炎症。?
2.2 年龄因素?
年龄是与骨关节炎相关性最强的危险因素。随年龄增加，腰椎椎小关节骨关节炎的发病率逐渐增高。骨关节炎的进展缓慢，有些关节突关节遭受损伤数年后才出现骨关节炎改变。腰椎关节突关节随年龄增加生物力学发生改变，导致骨关节炎。其机制可能是供应关节突关节的血流减少、关节软骨和软骨下骨营养匮乏、软骨下骨重建减弱。应力分布变化使关节突关节关节囊受损，关节滑液分泌减少甚至消失，加速了关节软骨营养的缺失，促使软骨进一步破坏，导致骨关节炎，同时合并腰椎管狭窄及腰椎退变性侧凸。?
退变包括椎间盘退变、关节突关节退变、韧带结构退变和肌肉组织退变，而其中关节突关节退变主要表现为骨关节炎。关节突关节的组织形态改变随年龄增长而不同。40岁左右，腰椎关节突关节30％～50％表现为软骨细胞萎缩、变性，软骨下骨板坏死；而后60％～70％出现关节间隙边缘骨赘形成；超过60岁时变化更趋严重。?
腰椎关节突关节所承受的力主要来自于使腰椎运动节段稳定或使腰椎正常运动的肌肉收缩所产生的剪切应力。腰椎关节突关节承受18％的纵向压缩负荷，过度压缩负荷易引起软骨下骨的微骨折，软骨下骨改建、变硬导致其缓冲作用下降。最终结果是软骨破坏和软骨下骨坏死及“象牙样变”，导致骨关节炎发生。?
2.3 腰椎间盘退变?
腰椎间盘和关节突关节是构成腰椎运动节段的主要结构，腰椎正常运动的生物力学是椎间盘和关节突关节之间应力分布均衡。当腰椎屈曲活动时，小关节约承受1／3载荷、椎间盘承受2／3，而椎间盘有蠕变功能和负荷松弛效应，因此小关节承受的剪切负荷逐渐增大。附着其上的肌肉发生收缩，关节面互相靠拢。当椎间盘退变时，椎间隙变窄，加速了腰椎关节突关节退变，最终表现为骨关节炎。椎间盘退变和腰椎骨关节炎的发生均与年龄密切相关：而腰椎椎小关节骨关节炎的发生较椎间盘退变滞后约10～20年，因此，关节突关节骨关节炎是继发于椎间盘退变突出的。椎间盘退变和骨关节炎的相关程度有性别差异，男性45岁以上、女性55岁以上时两者才密切相关。必须强调，腰椎退变性疾病与关节突关节炎往往同时存在，因此也很可能与腰骶神经痛共存??［５］?。
3 腰椎椎小关节骨关节炎的临床表现和诊断?
3.1 临床症状?
3.1.1 腰椎椎小关节骨关节炎与下腰痛之间的关系比较复杂。骨关节炎源性腰腿痛主要特点有：疼痛部位以下腰部、臀及髋部为主；下肢可有痉挛性或放射性疼痛，但多只波及膝关节以上；腰部僵直，晨起时严重，活动后减轻；无感觉异常。?
3.1.2 通常认为关节突关节痛属牵涉痛，与神经根刺激和受压无关。腰椎椎小关节骨关节炎的主要体征：?
3.1.2.1 腰椎旁肌肉紧张、僵硬；?
3.1.2.2 腰椎后伸时疼痛，前曲时减轻；?
3.1.2.3 无神经损害和神经根牵拉体征；?
3.1.2.4 直腿抬高试验时髋、臀部或腰部疼痛。有时还可出现腰部以及髋关节活动受限等。有研究认为来自关节突关节的伤害性刺激可对脊髓前角细胞产生抑制作用，致肌腱反射减弱，绳肌痉挛也可使直腿抬高受限。?
3.2 影像学评价?
3.2.1 重度的腰椎椎小关节骨关节炎侧位X线片可见关节突关节间隙模糊、骨赘形成和关节突增粗变大，但对骨关节炎的早期改变X线无法检出。?
3.2.2 CT扫描显示腰椎关节改变有：?
3.2.2.1 骨赘形成和关节间隙狭窄不平(关节软骨变薄)：关节突关节间隙<2mm，关节面不平，重者关节间隙消失；?
3.2.2.2 关节突增生肥大：骨髓腔和皮质骨同比例增大，关节整体或局部增生肥大；?
3.2.2.3 关节囊钙化，关节囊附着处密度增高；?
3.2.2.4 关节半脱位：上、下关节面失去正常咬合关系，关节面方向发生变化；?
3.2.2.5 关节面软骨下骨骨质疏松或硬化。借助CT扫描可以准确地对关节突关节炎作出诊断，但其价值并不比X线片更具优越性。?
3.2.3 MRI可判断关节突关节形态改变，并能反映关节突关节骨关节炎的病理变化。依据关节突关节在水平面T2加权像上关节面软骨破坏、软骨下骨改变和骨赘形成三个基本病理变化，可分为：?
3.2.3.1 早期正常关节突关节形态：关节面软骨完全覆盖，软骨下骨板均匀一致，无骨赘形成；?
3.2.3.2 轻度：软骨基本覆盖关节面，部分区域出现磨损，软骨下骨局部增厚，有骨赘形成；?
3.2.3.3 中度：软骨不能完全覆盖关节面，软骨下骨部分裸露、软骨下骨增厚不超过关节面面积的1／2，骨赘形成；?
3.2.3.4 重度：软骨大部缺损，可见少量软骨残留痕迹，软骨下骨呈“象牙样变”，骨赘形成。?
依据临床症状不能确立本病的诊断，影像学资料显示腰椎关节突关节存在骨关节炎改变也只是反映了关节处于退变的状态。通常，本病与腰椎退变性疾病并存，几乎全部合并椎管狭窄或退变性侧凸。关节疾患合并有椎间盘结构和功能上的异常，两者互为因果。而且早期椎间盘退变或关节突关节炎不一定引起临床症状，临床上难以作出诊断。?
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