论文关键词 盆腔脏器膨出 压力性尿失禁 盆底重建

　　论文摘要 目的:探讨盆腔器官膨出与压力性尿失禁患者的围手术期护理。方法:对36例盆腔器官脱出与压力性尿失禁患者施行各种盆底功能恢复的指导。结果:经术后随访,36例均治愈,目前尚无复发病例。结论:积极严谨的护理配合是保证盆底功能障碍患者术后恢复的重要环节。 
　　 
　　　　 
　　资料与方法 
　　 
　　2007～2008年收治子宫脱垂、阴道壁膨出及压力性尿失禁患者36例,年龄38～83岁,平均62岁;绝经后患者36例(52.8%)。分娩次数1～7次,平均3～4次。其中单纯性压力性尿失禁6例,子宫脱垂合并阴道壁膨出16例,随道壁膨出合并压力性尿失禁8例,子宫脱垂加阴道壁膨出加压力性尿失禁6例。 
　　治疗方法:子宫脱垂患者采用改良保留子宫的全盆底悬吊术,合并压力性尿失禁患者采用改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术(改良TVT-O术),合并阴道壁膨出患者部分采用阴道壁修补术。 
　　术前护理:①心理护理:评估患者有无焦虑、恐惧,讲解手术过程,麻醉方式,手术体位,预后、术后疼痛程度及镇痛方法,以激励患者接受手术的信心,减轻疑虑、恐惧心理。向患者介绍手术的优点,如何保留器官。手术创伤小、手术范围小、恢复快、术后复发率低。教会患者有意识地使用放松术,保证充足睡眠,本组36例经心理疏导后均能积极配合手术,无心理负担。②术前尊医嘱查血常现、凝血功能、血型、生化、输血前四项、B超、心电图、X线片,必要时尿流动力学检测。③饮食及肠道准备:术前2天番泻叶30g冲服,术前1天清洁灌肠2次,手术前晚进食半流质(粥、烂面、蒸蛋等),术前6小时禁饮,8小时禁食。④皮肤准备:术前1天外阴备皮,范围:上质脐孔以下,下至会阴肛门,两侧至大腿上1/3处。⑤阴道准备:绝经患者术前5天1%乳酸擦洗阴道黏膜及脱垂部分,溃疡面隔日1次,保持脱垂部位的回纳,指导患者避免使用腹压,穿宽松全棉内裤,保持会阴清洁干燥,待溃疡面愈合后手术;术前2天碘伏阴道擦洗每日1次。⑥安全护理:应确保患者术前的身心安全,特别是老年人对内外环境的适应和反应能力减退,需做好各方面的防范措施。 
　　术中护理:协助患者摆好膀胱截石位,将患者小腿与支架用无菌单包裹固定,使患者保持腿部松弛舒适,吸氧,建立静脉通道,予心电监护,出入液量监测。 
　　术后护理:①患者术后返病房予以心电监护、持续低流量吸氧,尤其使用PCA镇痛泵的老龄患者,夜间注意观察呼吸的频率与节律变化。②疼痛作为第5项生命体征观察日益受到重视,嘱患者取舒适半卧位,给予适宜镇痛镇静治疗,注意有无会阴部剧痛,警惕阴道内切口血肿。③术后24～28小时阴道内填塞纱布,一般患者可有阴道流淡血性液体20～30天,高龄及网片修补者多见,注意有无异味及色量。④保持导尿管通畅,观察及记录尿量、性状及颜色,保持外阴清洁,每天用0.05%碘伏擦洗外阴2次,留置导尿管24～28小时后拔管。本组36例均未出现泌尿系感染。⑤术后6小时进流质,肛门恢复排气后进半流质,术后3天进易消化普食,兼顾老年患者消化吸收能力下降特点,制定个体化的营养方案。⑤术后制定活动程序:麻醉清醒后,开始主动活动四肢,特别是下肢主动伸曲,2～3次/小时,术后24小时床边站立,术后48小时下床行走,高龄患者扶行,因病情延迟活动进程者,加强床上主动及被动活动。 
　　并发症的观察和护理:①网片最常见的开发症为侵蚀和感染,发生率1.7%[1],术后细致地观察阴道流血流液情况及会阴护理尤为重要,网片置入及修补患者有无肛门疼痛、血便、会阴部疼痛,术后5天鼓励高纤维饮食,防止便秘及便用腹压。②观察有无膀胱及尿道损伤,如有肉眼血尿,延长导管长期开放时间,使膀胱充分休息。③观察有无下肢感觉异常,下肢活动障碍、下肢肿胀等,调节饮食及输液避免血液浓缩,防止下肢深静脉血栓形成[2],按术后活动程序进行。④出院指导:指导患者术后1个月,以后每3～6个月随访1次;禁房事、盆浴3个月;保持大便通畅,多吃粗纤维食物,避免长时间站立、蹲位、负重劳动;指导患者保持会阴清洁;坚持进行盆底肌肉锻炼,有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉,进行自主性收缩,提高盆底肌力。
　　结 果 
　　 
　　术后1个月,以后每3～6个月随访1次,了解术后有无不适,包括恢复性生活后有无异常不适,外阴有无不适感,下肢运动感觉有无异常,了解阴道创面愈合情况,有无网片侵蚀、感染及脱出,有无阴道前后壁膨出及阴道穹隆脱垂复发。36例压力性尿失禁全部治愈,2例子宫脱垂术后复发。其中1例因长期便秘,1例可能与吊带过松有关。 
　　 
　　讨 论 
　　 
　　随着人类进入老年化社会,盆底损伤和机能退化造成的盆底脏器脱垂,包括膀胱及阴道前壁膨出,子宫及阴道穹隆脱垂,阴道后壁及直肠膨出以及压力性尿失禁(SUI)是中老年妇女的常见病,日益严重影响女性的健康和生活[2,3]。特别妨碍女性的工作和社交活动,在POP的患者中,60%以上发生于绝经后,10%的患者可以没有症状。传统术式为:经阴道子宫切除术,Lefort阴道封闭手术子宫颈截除等。传统术式缺点:①扭曲或损伤了解剖,如阴式子宫切除术使阴道丧失支持韧带;②未能改变阴道上端的缺陷,容易复发,特别使穹隆膨出;③明显的使阴道缩,leFort阴道封闭手术完全使病人丧失了性生活的条件;④术后阴道的不适和疼痛;⑤易于复发。近来重建手术有了突破性进展,经阴道手术者,手术较快、并发症少、疼痛轻、住院时间短及恢复快。 
　　本文探讨的只是接受新观念新技术手术方式患者的围手术期护理,因随访时间有限,认识尚浅,主要制定个体化的护理计划,提高护士预见能力及观察技巧,提供安全护理,确保围手术期顺利度过,使患者有效地管理自己的健康,提高生活质量,护理作为诊断和处理对健康问题的反应的专业,还有诸多领域有待探索。 
　　 
　　参考文献 
　　1 林菊英.社区护理.北京:科学出版者,2000:192. 
　　2 丰有吉,浓坚,等.妇产科.北京:人民卫生出版社,2005:370. 
　　3 郎景平.妇科泌尿学及盆底重建外科.中华妇产科杂志,2005,40(3):146.