| [关键词] 心律失常药 心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。 [抗心律失常药物的分类] 目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是Vaughn Williams分类法。Ⅰ类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。 Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。Ⅱ类药是β-受体阻滞剂，Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔， Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。 而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法，Sicilian gambit分类法，使药物分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性，尚需在实际应用中印证。 [抗心律失常临床试验结果的启示] 以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7.6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2 000多例梗塞后病人≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1 325例，早期病死率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的发生率。 自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，Ⅰ类药有效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件。 于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。总结13个共6 500个病例的临床试验，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。 还有常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高危因素的梗塞后病人，结果在入选3 121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%，而安慰剂只有3.6%。 近年来，（JACC1997）报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察(34±18)个月，起始剂量80 mg，每天二次，并逐渐加量达每天480 mg，平均用量每天(465±90)mg，抑制室速 为38.1%，另为19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）因副作用而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认为安全而有效，每日剂量通常为160 mg，加量也未超过240 mg～320 mg。一组全国性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例，用量从每天80 mg开始，为常用剂量的一半，能于1周内有效控制其发作达42.9%，无效病例加量后可增加其疗效，观察期3周～14周与心脏有关的副作用为2.9%，无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍然有效，且安全性较国外报道显著提高。 [抗心律失常药物的选择] 一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)是否需要用药，即药物临床应用的适应症；(2)选用何种药物其危险/效益比最小；(3)首选药物还是非药物治疗。 药物临床应用的适应症：(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心脏需经严格的各项检查，例如有：(1)必须进行的检查项目：12导体表心电图、24 小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板），必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目：心脏电生理检查，左右心室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目：心脏活体检查（心内膜心肌）。 上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，因为不典型的早期扩张型心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心 |